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伽玛刀治疗三叉神经痛的技术特点,欧美日本一本道免费-高清无码中文字幕,dvd在线播放av视频

2013-03-03 01:42 来源:,欧美日本一本道免费-高清无码中文字幕,dvd在线播放av视频

立体定向放射外科治疗TN早于1950年代就由Leksell率先用于临床,然而直到50年 后的今天才日趋引起临床医生的重视,这是因为Leksell当时使用的放射源只是常压X线球管对三叉神经半月节进行照射,由于当时立体定位技术十分粗陋,因而疗效不甚理想。今天,随着影象学技术的发展,MRI模拟定位和3D-TOF的结合定位使放射治疗靶点更准确, 而伽玛刀的问世又获得了高效的放射治疗效应,利用伽玛刀放射治疗TN以其独特的非侵袭 性、安全性和较为显著的疗效而受到欢迎。

立体定向放射外科靶点的选择

Leksell及早期使用立体定向放射治疗TN的医生选择三叉神经半月神经节作为放射治疗的靶点,但这一靶点的疗效并不理想,有些患者对治疗根本没有反应,因此人们开始意识到三叉神经半月节可能不是适宜的靶点。Kondzioika等选用三叉神经半月节近感觉神经根入脑干段(root entry zone,REZ),即三叉神经感觉根出脑桥进入半月节之前这一部分作为放疗靶点取得满意疗效。此后几乎所有文献报道均采用REZ作为放疗靶点并获得理想疗效。之所以选择REZ作为放疗靶点,主要是基于以下机制:①为三叉神经感觉根中的中枢少突神经胶质细胞移行为周围髓鞘结构(施旺细胞)的分水岭,而少突神经胶质细胞比施旺细胞对放疗更为敏感,故以REZ为靶点比以半月节为靶点可获得更佳的放疗效应;②REZ 是三叉神经感觉根的入脑区段,此处正是感觉神经纤维汇聚的“最后共同通路”,在此处照射不仅能使所有的感觉神经纤维获得同步照射,而且从能量消耗上来讲也最为经济;⑧REZ恰穿越颅后窝脑脊液,在此容易获得良好的对比度,因而对REZ的立体定位比半月节更精确。

立体定向技术-CTMRI的转换

由于CT对软组织成像的对比度不是最佳,目前已不作为三叉神经的常规模拟定位技 术。鉴于MRI可以产生良好的软组织对比度,对三叉神经REZ成像远较CT模拟定位为优; 加之REZ自脑干分出后穿经颅后窝脑脊液,使得REZ在液态背景下产生明显的的反差,因 而容易获得理想的MRI成像。MRI模拟定位被认为是三叉神经REZ立体定位的理想手段。MRI血管成像技术(如3D-TOF和3D-CISS)可清楚显示面神经、三叉神经脑池段与毗邻血管、肿瘤等的关系,是目前面肌痉挛、TN病因诊断的最佳影像学检查方法,对临床明确诊断和指导治疗面肌痉挛、TN具有重大意义。

立体定向放射外科治疗机制

伽玛刀放射外科治疗TN起效的确切机制尚未明确,匹斯堡大学医学院Kondziolka灵长类实验模型对其作用机制可能有提示:运用4mm准直器对三叉神经根部分别给予806y和100Gy,6个月后进行超微结构显示无选择性的轴突变性和轻度水肿,包括小有髓纤维、大有髓纤维、无髓纤维,未发现有炎性反应,说明各类纤维均受到损伤;而100Gy照射组出现部分神经轴突局灶性坏死。据此,作者推测,放射外科通过损伤局部足够多的神经轴突群以缓解疼痛;而面部感觉保存率高表明保存的未受损伤的神经轴突群足以保持大多数患者的神经功能。疼痛缓解和感觉功能保存之间存在剂量相关性。因而在临床上常用的放射剂量:中心最大剂量为70~90Gy,脑干表面的剂量不要超过其中心剂量的30%。

有些学者这样认为:由于放射效应依赖于急性和迟发性反应,因而放射外科缓解TN的即刻效应可能是由于辐照后造成神经元接触传导(ephaptictrans mission)电生理学阻滞,而急性水肿可能是另外一个原因:而辐射引起的迟发性效应一局灶性轴突损伤致传导阻滞进一步缓解疼痛。

伽玛刀放射外科的有效性和安全性

英国Leeds大学J.Lim教授和Sheffield大学L Ayiku教授共同完成的一份关于伽玛刀放射外科治疗原发性TN的临床有效性和安全性研究报告,该研究报告根据1997年~2003年止7年间23宗(1757例患者)伽玛刀治疗TN的临床报告以及与同期其他治疗方法(PGR、PRFR,PBC、MVD)对比研究,平均随访期17.8个月(9~26个月):其结果为33~90%的患者获得了即刻疼痛完全缓解,在随访结束时,35—83%的患者获得疼痛完全缓解,平均71.8%的患者获得50%以上的疼痛缓解。该报告同时所报道三叉疼痛复发率为0%~34%,平均为14.4%。而来自美国匹斯堡大学医学院神经外科Kondziolka等人报道了一宗多中心研究:50例TN患者在三叉神经根部接受4mm准直器放射外科治疗,在18个月随访期中 (中位值,11~36个月),58%(n:29)的患者疼痛完全缓解(疼痛100%缓解),36% (n=18)患者疼痛控制良好(疼痛缓解50—100%),6%例(n’3)患者治疗失败。

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影响疗效的相关因素

1.照射剂量

放射剂量是在疗效和并发症之间进行取舍和平衡来决定的。剂量过大可能会损害神经功能,剂量过小则缓解神经疼痛的效果不佳。文献报告的最大剂量区间主要位于60~90Gy之间。有学者认为最大剂量70Gy以上治疗后的疼痛缓解率高于70Gy,现在大多认为最大剂量在70~90Gy之间是合理的治疗剂量范围。上述放射剂量明显高于肿瘤治疗的常规剂量,这可能是因为三叉神经感觉根属正常组织,对放射治疗相对不敏感,只有通过加大剂量而达到治疗目的,但超过一定的剂量会损害正常功能。这一点在Kondziolka实验中观察三叉神经根部接受伽玛刀照射100Gy后的组织学变化得到证实,影像学资料显示靶点部位出现直径约4mm的对比增强区域,病理学检查提示有局灶性坏死灶。值得一提的是其它方法或者伽玛刀治疗无效复发的患者追加重复治疗(repeated gamma knife radiosurgery)仍然有效,甚至可大幅度提高剂量达120Gy,从而达到切断三叉神经感觉根的目的。

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Kondziolka等的临床研究表明首选伽玛刀为治疗手段的TN患者比曾经作过其他方法治 疗无效的TN患者可获得更为理想的疼痛缓解率。而Kondziolka等报告首选伽玛刀治疗的 TN患者的总缓解率达94%。而Measawa等报告的220例例原发性TN伽玛刀放射治疗经平 均1年的随访总缓解率为85.6%。因其中的135例曾经接受过其他手术治疗无效,故影响了总缓解率。这些现象可能是因为作过其他方法治疗无效的患者通常是一些顽固病例疗效相对较差,尤其是曾经作过手术治疗的患者,其三叉神经周围的结构可能已经改变而影响立体定向的准确性而影响疗效。

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